Nutrición parenteral en grandes animales | De la teoría a la práctica
La influencia de la nutrición en la recuperación de los pacientes veterinarios está recibiendo una atención creciente, y los efectos del estado nutricional en la capacidad de recuperación son bien conocidos. La desnutrición proteico-energética tiene un efecto nocivo en la función inmunitaria, lo que reduce la resistencia del huésped a infecciones bacterianas, además, las necesidades metabólicas son indudablemente mayores en los pacientes que se recuperan de procedimientos quirúrgicos o con sepsis. Se ha documentado que la suplementación nutricional de los pacientes humanos mejora la curación de las heridas, aumenta la supervivencia postoperatoria y mejora la recuperación de las enfermedades infecciosas.
El apoyo nutricional puede proporcionarse por vía oral (enteral) o intravenoso (parenteral). La hiperalimentación se refiere a la suplementación de nutrientes por encima de las necesidades habituales e incluye tanto la vía enteral como la parenteral. Con la nutrición parenteral total (NPT), todos los nutrientes se administran por vía intravenosa; más comúnmente en el caso de terneros y potros, lo más habitual es la nutrición parenteral parcial (NPP), con una pequeña cantidad de leche (20 ml/kg de peso corporal. Debido a que los enterocitos obtienen sus nutrientes de la luz del intestino, se debe incluir la alimentación oral en pequeñas cantidades para mantener el epitelio intestinal y las enzimas de las células intestinales activas.
Objetivos e indicaciones de la nutrición parenteral
La terapia de nutrición parenteral a largo plazo rara vez se emplea en potros y terneros, aunque, con frecuencia, los pacientes humanos pueden ser tratados a largo plazo (años) para el síndrome de intestino corto, enteritis, enfermedad intestinal crónica, enfermedad intestinal inflamatoria crónica y otras afecciones que requieren reposo intestinal o apoyo nutricional. Cuando se emplea la nutrición parenteral durante más de 2 semanas, las fórmulas deben estar equilibradas entre minerales, micronutrientes y vitaminas, así como proteínas y energía.
La nutrición parenteral parcial o total se utiliza con más frecuencia a corto plazo en terneros y potros. Se utiliza para prevenir la desnutrición proteico-calórica en animales con condiciones que requieren una reducción temporal de la cantidad de leche o alimento administrada por vía oral y/o cuando se consume voluntariamente una cantidad insuficiente de leche o de alimento de forma voluntaria..
La indicación más común para la nutrición parenteral en terneros y potros son las diarreas neonatales. Aunque la nutrición parenteral no debe incluirse en el plan terapéutico inicial en la mayoría de los casos de diarrea, ocasionalmente el clínico se encuentra con un animal crónicamente afectado que ha perdido una condición corporal considerable.
Las soluciones orales de electrolitos sólo proporcionan pequeñas cantidades de glucosa y los intentos de alimentar con una cantidad apropiada de leche pueden generar una exacerbación de la diarrea. Una temperatura ambiental fría acelera la desnutrición debido a las mayores demandas metabólicas en clima frío. En estos casos el uso de nutrición parenteral parcial (NPP) permite al clínico proporcionar descanso intestinal sin comprometer el estado nutricional y la rehabilitación del animal con bajo peso va a ser más rápida.
La nutrición parenteral también puede ser útil en el tratamiento de condiciones hipermetabólicas como la sepsis, y la nutrición parenteral parcial o total pre y postoperatoria puede ser útil en los casos en que la cirugía gastrointestinal (por ejemplo, en el caso de pacientes jóvenes) es un problema. La NPT puede ser útil en los casos en los que hay que realizar cirugía gastrointestinal en patologías que impiden la alimentación oral normal. El objetivo de la nutrición parenteral es proporcionar a corto plazo la energía y los aminoácidos suficientes para satisfacer las necesidades metabólicas del animal sin producir un catabolismo de la proteína muscular. De menor importancia es la provisión de suficiente energía y proteína para el crecimiento. Como se ha indicado anteriormente, se prefiere la nutrición parenteral parcial a la total ya que al menos pequeñas cantidades de leche o alimento en el tracto gastrointestinal suministrarán nutrientes a los enterocitos y ayudarán a preservar las enzimas del borde en cepillo de los enterocitos.
Componentes de las soluciones nutricionales parenterales
Las soluciones nutricionales parenterales en veterinaria se componen principalmente de carbohidratos, aminoácidos, electrolitos y posiblemente un sustrato lipídico. Algunas formulaciones también incluyen vitaminas y minerales. La fuente de carbohidratos utilizada en la mayoría de las formulaciones es un 50% de dextrosa, que contribuye a la mayor parte de la osmolaridad de la solución. Las soluciones de NPT contienen una concentración menor (por ejemplo, normalmente el 5%) de dextrosa y, por tanto, tienen una osmolaridad reducida la cuál es compensada con los electrolítos. La mayoría de las soluciones parenterales también contienen formulaciones de aminoácidos sintéticos que pueden no contener electrolitos. El componente lipídico se suministra como una formulación lipídica comercial compuesta principalmente por triglicéridos de cadena larga derivados de la soya.
Carbohidratos
Uno de los objetivos del uso de formulaciones a base de dextrosa y lípidos es proporcionar fuentes de energía no proteica a los pacientes. La dextrosa es normalmente una fuente de energía fácilmente utilizable que puede ser transportada desde el torrente sanguíneo directamente a las células a través de la acción de la insulina. Una vez en las células, la dextrosa se convierte fácilmente en los sustratos necesarios y ATP mediante el metabolismo oxidativo glucolítico. Sin embargo, en la práctica, el uso de la dextrosa en la NP tiene limitaciones. La proporción de dextrosa en una mezcla de nutrición parenteral debe ser limitada para evitar una osmolaridad excesiva. Una osmolaridad elevada puede provocar tromboflebitis, especialmente cuando las soluciones se administran a través de las venas periféricas. Muchos animales en estado de inanición son resistentes a la insulina y no pueden utilizar completamente la dextrosa administrada. Además, los pacientes desnutridos suelen presentar desnutrición proteica la cuál no se corrige con la administración única de dextrosa.
Lípidos
Los lípidos son una forma eficiente de energía y una fuente de ácidos grasos esenciales que a menudo se incorporan a las soluciones parenterales. Las emulsiones de lípidos tienen varias características beneficiosas: son isotónicas, proporcionan energía mediante gluconeogénesis o la producción de cuerpos cetónicos, y son funcionales con las membranas celulares. La adición de sustratos lipídicos a la mezcla de NP reduce el volumen de dextrosa necesaria para satisfacer las necesidades energéticas del animal y, por tanto, reduce la osmolaridad de la solución. Sin embargo, existe una controversia sobre la inclusión de lípidos en la NP, especialmente en la que se administra a animales en estado crítico. Investigaciones recientes sugieren que la administración simultánea de dextrosa y lípidos puede resultar en un uso ineficiente de los lípidos cuando la dextrosa estimula la liberación de insulina. También existe la preocupación de que en condiciones de inflamación generalizada (Sepsis), los lípidos administrados por vía parenteral puedan amplificar la respuesta inflamatoria.
Aminoácidos
Los aminoácidos se añaden a las soluciones parenterales para ralentizar la degradación muscular, ayudar a la función del sistema inmunitario, desempeñar un papel en la curación de heridas y ayudar a la función de muchos órganos. El simple suministro de energía no proteica en forma de glucosa o lípidos evita el catabolismo proteico hasta cierto punto, pero también se requiere alguna forma de suplemento de proteínas o aminoácidos. En un estudio realizado se comparó el balance de nitrógeno en potros sanos a los cuáles se les suplementó con electrolitos con soluciones que contenían dextrosa o soluciones con aminoácidos y se demostró un balance de nitrógeno negativo en todos los pacientes excepto en los que recibieron suplementos de aminoácidos.
Vitaminas y minerales
Las vitaminas, especialmente las hidrosolubles, pueden ser deficientes durante los períodos de anorexia. Estas deben administrarse junto con la nutrición parenteral, a menos que el equino o bovino reciba nutrición parcial simultánea por vía enteral. Las vitaminas del complejo B (tiamina, niacinamida, piridoxina, D-pantenol, Riboflavina y Cianocobalamina) deben suministrarse diluidas dentro de la nutrición parenteral. Estas, así como la vitamina K, pueden llegar a estar disminuídas debido a la limitada producción gastrointestinal asociada a la anorexia, y son cofactores importantes para el metabolismo aeróbico. La vitamina C debe suministrarse a una tasa de 20 mg/kg de peso/día por vía enteral siempre que sea posible. Los electrolitos, incluyendo el sodio, potasio, cloruro, calcio, magnesio y fósforo deben suministrarse a través de cristaloides. El potasio puede añadirse a los cristaloides que contienen sodio y cloruro o en forma de cloruro de potasio. El fosfato de potasio fosfato también puede utilizarse. El magnesio puede añadirse a los fluidos a razón de 3 mEq/l (aproximadamente 1,5 ml/l de una solución al 25%. El calcio puede administrarse en forma de gluconato de calcio al 23% diluido en los líquidos. El fósforo puede administrarse a razón de 0,01 mmol/kg de peso/día en forma de fosfato de sodio o de potasio.
Requisitos nutricionales e ingredientes de la nutrición parenteral
Las soluciones de nutrición parenteral proporcionan una fuente de energía, generalmente glucosa y aminoácidos derivados de hidrolizados de proteínas o más comúnmente, aminoácidos cristalinos. Se deben aportar suficientes calorías en forma de hidratos de carbono o los aminoácidos se utilizarán como sustrato energético en lugar de incorporarse como proteína corporal. Se recomienda una relación calorías/nitrógeno de al menos 100 a 1, (La glucosa proporciona 3,4 kcal/g, los aminoácidos 4 kcal/g, hay 0,16 g de nitrógeno por cada gramo de aminoácido). Debido a esto se han utilizado con éxito soluciones de nutrición parenteral que utilizan glucosa como única fuente de energía. Las necesidades diarias de vitaminas A para un potro o ternero promedio son de (47 UI/kg) y Vitamina D (6,6 UI/kg) y un suplemento múltiple de vitaminas B pueden añadirse a la solución o administrarse por separado. Pueden administrarse simultáneamente soluciones electrolíticas equilibradas adicionales o bicarbonato, bien mezcladas con la solución parenteral o administradas por separado si las pérdidas en curso aumentan.
Parámetros clínicos para iniciar una nutrición parenteral
- Pérdida de peso aguda del 5% o pérdida de peso crónica del 10% o más.
- Anorexia o inapetencia durante 3 o más días, especialmente en pacientes que ya reciben fluidos intravenosos
- Indicios de disminución de la ingesta de proteínas, como caquexia, mala condición corporal, debilidad general y heridas que no cicatrizan.
¿Cuándo utilizar una nutrición parenteral Parcial o Total?
Nutrición parenteral parcial
- Soporte nutricional a corto plazo en pacientes (sin signos de desnutrición).
- Pacientes en los que el cateterismo venoso central está contraindicado o es imposible.
- Como complemento de la alimentación enteral para proporcionar una nutrición completa.
- En casos de diarreas persistentes, obstrucción esofágica, reflujo persistente, íleo paralítico o dismotilidad, síndrome de duodenitis yeyunitis proximal.
Nutrición parenteral total
- Pacientes incapaces de absorber por vía enteral suficientes nutrientes durante más de 3-5 días, especialmente con signos aparentes de desnutrición (por ejemplo, resecciones masivas del intestino delgado, diarrea grave).
- Cuando la alimentación enteral no es una opción.
- Desnutrición grave con un tracto gastrointestinal no funcional.
- Intolerancia a la colocación de sonda enteral.
Dosis y vía de administración:
La soluciones parenterales dependiendo de su composición deben administrarse en caso de soluciones hipertónicas como las que contienen Dextrosa al 50% de forma lenta y por cortos períodos de tiempo. En la caso de soluciones que continen Dextrosa al 5% y que son complementadas con Electrolitos y Aminoácidos tienden a ser soluciones isotónicas las cuáles incluso pueden ser administradas a chorro en grandes animales. En caso de bovinos y equinos (Jóvenes y Adultos) se recomienda administrar un volumen de 0.4 mL/kg/hr equivalente a 1000 mL por cada 100Kg de peso aplicando un volumen máximo de 0.8 mL/kg/hr (2000 mL/100 kg/día).
Conclusión
La nutrición parenteral ha sido un complemento importante en la terapia de enfermedades gastrointestinales en grandes animales, siendo la diarrea crónica y la emaciación la indicación más común. La nutrición parenteral se administra a corto plazo para prevenir una mayor desnutrición proteico-energética en animales debilitados que no pueden o no quieren consumir cantidades adecuadas de leche o alimento. Las soluciones de nutrición parenteral consisten en una fuente de proteínas (aminoácidos), fuentes de energía (Glucosa) las cuáles deben ser complementadas con electrolitos y vitaminas. Las complicaciones debidas a la nutrición parenteral parcial son poco frecuentes y se ha demostrado que cuando se utilizan, la tasa de supervivencia es mayor, la velocidad de recuperación y ganancia de peso.
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Bibliografía
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Felipe Gamboa, MV, ULS
PhD en Farmacología y Toxicología
Director Científico y Asuntos Regulatorios – Laboratorios Erma S.A.